脑损伤或脑卒中偏瘫患者、脊髓损伤截瘫患者、骨关节损伤或手术后肢体功能障碍的患者出院后都面临怎样在家庭进行康复训练,促进功能恢复的问题。有研究报道,不同家庭及社会支持对患者康复的影响亦不同,经济状况好,照顾者文化程度高,家庭、社会支持程度高的患者,肢体功能恢复情况、自理能力明显高于对照组,并发症发生率明显低于对照组。说明家庭、社会支持在患者康复中的必要性和重要性。家庭康复包括家居的设置、家庭成员的态度、康复知识和训练方法等。做好家庭康复不是一件容易的事,从康复医生的角度来说,我认为家庭成员多方面的配合和努力很重要,同时还应该注意以下问题:1、家人的态度:其实是一种心理状态。一要多鼓励患者做自己利所能及的事而不是包办代替。家人要引导患者完成任务,例如让患者自己穿衣服,不要认为自己不帮助患者穿衣服就是不孝顺或不勤快,应该看到患者不依赖他人的帮助,有助于减轻焦虑情绪,增强自信和自尊。二要接受患者由于残障造成的不完美,不要把患者存在的问题作为日常谈论的话题。对患者的进步及时表扬,对存在的缺陷不要反复指责。三要落实康复计划,减少随意性。患者出院前,家人与康复医师或治疗师制定康复目标和训练计划。回家后做好一日生活安排,按时作息、按计划落实康复训炼,做好日记,在门诊复诊时接受康复医师或治疗师的指导。2、家人的技能:一要注意向医院的康复治疗师学习康复训练方法,包括患者安全移动的方法、坐稳站稳和步行的技巧等;二要学习康复护理的方法,如患者的卧位、喂食的技巧等;三要做好家人自身的身心和人力调整,保障患者能安心康复。保持与医院康复医生和治疗师联系,定期接受门诊康复指导,有问题随时请教。3、家居环境准备:一要注意患者起居便利和安全,包括安放床档、准备恭凳、卫生间安放扶手和安全椅等;二要准备必要的训练器材,如手杖、助行器、轮椅等;三要做好饮食调配,每周称体重,做到消化能力和体力增强。有报道,对卧床患者服用益生菌酸奶,可减低粪臭,改善护理处境。总之,每个患者情况不同,家庭康复会面临方方面面的问题,作为家人必定要付出很多努力才能促进患者的进步。在家人的身后永远有康复工作者的支持,让我们共同努力促进患者取得更好的康复。
医院里经常有患者家属问医生,患者康复治疗多长时间合适?其实,患者的康复治疗既与病情严重程度相关,又与三级康复医疗服务体系相关。什么是三级康复医疗服务体系?以脑损伤或脑卒中为例,在发达国家,患者损伤或患病后在急性期住院康复5~7天;此后大多数患者进入长急期康复,即三级医院康复科,由康复医学专家负责的以康复目标为导向的多学科参与的康复过程,时间不超过30天;亚急性期康复在二级康复专科医院,针对部分病情稳定、仍需恢复功能的患者,通过强化康复训练促进功能恢复,时间不超过2个月;此后少部分仍需继续维持性康复的患者回到家庭,进入社区康复,即基层一级医疗机构的康复管理。以上就是三级康复医疗服务体系,即将康复措施从三级医院急性期康复开始一直到社区和家庭,形成了上下贯通、分层次、分阶段的康复医疗服务,最终使所有患者康复后都能回家。但是,仍有极少数病情稳定,治疗后功能无恢复可能性,需要长期被照顾的患者直接转入康复之家,相当于地区福利院.由于国内多数地区缺少专门的康复机构,很多稳定的康复期患者在大医院长期占床,一定程度上加剧了住院难。国家卫生部出台的《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》,目的是通过试点探索建立分层级、分阶段的康复医疗服务体系。三级综合医院康复医学科以疾病急性期患者为主,立足开展早期康复治疗,及时向专门的康复医院转诊患者;康复医院以疾病稳定期患者为主,提供专科化、专业化康复服务;基层医疗机构以疾病恢复期患者为主,为患者提供专业康复医学指导。《指导意见》要求各地在制定本区域卫生规划和医疗机构设置规划时,应该合理确定康复医疗机构的数量、规模和布局,满足人民群众日益增长的康复医疗服务需求。在医疗资源相对丰富的地区,卫生部门鼓励有条件的二级综合医院(包括企事业办医院)有计划、按步骤地整体转型为以康复医疗服务为主的综合医院或康复医院。鼓励三级综合医院与基层医疗机构或康复医院以管理、服务、技术等为纽带,建立紧密或松散的合作关系。“十二五”以来,我国的康复医学事业快速发展,康复医疗总量在“十二五”时期翻了一番,预计“十三五”时期仍会再翻一番。目前,在东部发达地区,如上海、江苏、广东等地,分层级、分阶段的康复医疗服务体系建设已经初具规模,专家们认为,这些地区康复机构的管理水平有望在2020年接近国际水准。因此,只有当地实现了分层级、分阶段的三级康复医疗服务体系,医生和患者及其家属就能对康复治疗时限心中有数了。
我们发现,部分脑卒中偏瘫患者来我科治疗期间与康复治疗师没有主动交流,他们只是被动进行躯体活动和训练,回病房后终日沉默不语也不积极活动,大多数时间是看看其他人或窗子外面。与工作日相比,他们在周末的身体活动就更少了。作为医务人员和患者家属,如果发现患者明显的低落淡漠情绪时应该警惕患者是否发生了“卒中后抑郁”。卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是指发生于卒中后,表现为卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征,常伴有躯体症状。根据疾病分类学,PSD为抑郁的一种特殊类型,目前尚没有明确的概念和诊断标准。国际精神疾病分类第10版(ICD-10)把PSD归入“器质性精神障碍”,美国精神障碍诊断和统计手册第5版(DSM-V)将其归入“由于其他躯体疾病所致抑郁障碍”,中国(CCMD-3)把其归入“脑血管病所致精神障碍”。近年的流行病学资料显示,PSD在卒中后5年内的综合发生率为31%。PSD可以发生在卒中后急性期(<1个月),中期(1~6个月)和恢复期(>6个月),发生率分别为33%、33%和34%。大量研究发现,PSD与卒中的不良预后密切相关,不仅可以导致住院时间延长,神经功能恢复障碍,独立生活能力更加丧失,甚至可以导致死亡率升高。早期识别、准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义PSD的临床表现多种多样,一般分为核心症状和非核心症状。PSD的核心症状:①大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐,甚至痛苦。②兴趣及愉快感减退或丧失,对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦。③易疲劳或精力减退,每天大部分时间都感到生活枯燥无意义,感到度日如年;经常想到活在世上没有什么意义,甚至生不如死;严重者有自杀倾向。PSD的非核心症状:①生理症状,如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等;②可伴紧张不安、焦虑和运动性激越等;③其他症状,如犹豫不决、自我评价降低,自责,自罪,无价值感,自杀和自伤,注意力下降等。此外,PSD还具有如下临床特点:①患者一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验,而多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉;②有些表现为依从性差,导致卒中症状加重或经久不愈;③由于PSD患者常伴有一定的认知功能障碍,可表现为执行功能减退、记忆力下降、注意力不集中等;④PSD患者的抑郁症状多为轻中度抑郁,常伴发焦虑或躯体化症状。由于不少PSD患者存在症状不典型或交流障碍,故诊疗过程中的“察言观色”尤为重要。医师应仔细观察患者的言谈举止和面部表情,以察觉患者的内心情感活动。如发现患者愁眉苦脸、叹息、流露出悲观、自责和绝望等表情时,即使患者口头上未明确有情绪低落、兴趣减退等明显的抑郁症状,也应高度警惕其为PSD患者。如果发现患者有可能的抑郁症状,则需要请神经科、精神科相关领域的专家会诊,以免漏诊或误诊,必要时转诊精神科进行专科诊断和治疗。目前,对PSD患者一般采用心理治疗、药物治疗和康复训练等综合治疗手段,其中患者的家庭支持状况也很重要,有利于改善患者的抑郁状态,促进康复。
帕金森病是一种慢性、进行性中枢神经变性疾病。临床上以与运动功能相关症状如静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势平衡异常为主要特征。1817年,英国医生James Parkinson首先描述了该病,故名帕金森病(Parkinson’s disease, PD)。该病主要的病理改变是中脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡,由此引起纹状体多巴胺含量显著减少而发病。导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚,遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与多巴胺能神经元的变性死亡过程。该病的主要问题:一是老年人多见,平均发病年龄60岁左右。我国的调查发现,65岁以上人群患病率1.7%,与世界发达国家相近;发病高峰为70~79岁。随着社会老龄化的到来,该病的患病率越来越高;二是致残率高,国外报道发病1~5年后,致残率为25%;5~9年时达66%;10~14年时超过80%。三是该病的病因治疗效果没有预计的好。在发病早期,左旋多巴及其它多巴胺能药物能很好的改善运动障碍症状,提高生存质量,但经过5年左右,此类药物的“蜜月期”结束,疾病本身的症状难以得到很好的控制,且会出现因药物所致的更加复杂的并发症(异动症、开关现象、剂末现象等)。为了控制帕金森病患者的运动障碍症状,延缓病情发展,改善生活质量,需要融入多种手段综合治疗。在药物治疗的同时配合物理治疗或运动疗法是非常必要的,运动康复治疗不能改变疾病本身的进程结局,其目的在于延缓疾病发展,延长独立生活能力,保持良好的肌肉灵活性和体力,提高生活自理能力。研究表明,运动疗法能改善帕金森病患者躯体功能和日常生活活动能力。专家建议,患者在熟悉的家庭环境中进行运动疗法,使其训练过程融入日常生活,更有利于个体功能的改善。近年来,帕金森病的运动治疗已经成为临床工作者关注的热点。运动疗法的治疗意义:腹式呼吸增大肺活量,提高运动耐力;口唇面部肌肉运动、发声练习能改善言语功能,减轻“面具脸”,提高患者交流能力,有利于扩大活动范围,增强自信心,从而提高生存质量;肢体及躯干伸展练习可缓解肌张力,减轻肌强直,维持关节活动范围,减轻肢体少动;下肢肌力训练可提高患者下肢肌力及耐力,以适应日常活动所需;手指对指运动、握拳伸指运动及手掌旋前旋后运动可增加手部灵活性和协调能力;平衡功能训练矫正患者不良姿势,使其能在日常生活活动中控制好重心及对突如其来的外力做出及时平衡反应以防止跌倒发生,并从心理上消除运动障碍,保持日常所需活动量;加入视听觉提示的步态训练,使患者能更好的控制步行节律,增加步长,减少冻结步态及慌张步态出现,从而提高日常生活活动能力及生存质量。运动治疗程序表(仅供参考):1、腹式呼吸:取坐位或仰卧位,一手置于腹部,一手置于胸部,吸气时使腹部隆起,呼气时腹部凹陷,要求整个过程缓慢,深吸深呼,不能憋气,每次训练5分钟。2、面部运动:皱眉10次,闭目10次,鼓腮10次,伸舌(舔左右侧口角、舌尖顶左右侧腮)各10次,抿嘴10次,发出(呜、啊、嘛、啦)声10次,用吸管吸水1杯(100ml)。3、伸展运动:颈部前屈、后伸,左右旋转,左右侧屈;双手指交叉握手情况下,上肢伸直完成上举、下伸、左右侧伸并分别保持5秒钟;坐位伸膝、踝背伸情况下抬高下肢并保持5秒钟,两侧交替进行;双足同肩宽站立位,双手叉腰,分别向两侧转身,眼睛平视后方并保持5秒钟,共训练10分钟。4、下肢股四头肌肌力训练:坐位伸膝10秒钟,双侧交替各10次。5、共济运动:手指对指练习、握拳伸指练习、手掌旋前旋后练习,每项训练3分钟。6、平衡训练:交替单脚站立30秒钟,前后脚站立30秒钟,伸手及物>30cm,10次;自动平衡训练:患者直立,双足并拢,按照意愿身体向一侧(前、后、左、右)倾斜,然后向同侧跨步以保持平衡;他动平衡训练:患者直立,双足并拢,家属立于患者身后,告知会推拉其肩膀,要求做出向同侧跨步以保持平衡的反应。原地转身360°训练。7、坐-立位转移练习:从坐在椅子上站起时要求集中注意力,两眼注视前方一固定物,双手支持膝关节,前后摆动躯干3次后撑肘关节站起;坐下时腿部靠近椅子,增加安全感,弯腰双手支撑膝关节,缓慢屈膝,控制重心缓慢坐下。每项训练10次。8、步态训练及耐力练习:设定患者第一步长增加20%为其目标步长,在地面上用色泽鲜明的绝缘胶布按照预计步长粘贴,使每两条平行线间距离为第一步长×1.2,线条长度>60cm,宽度约2cm,铺设总长度>10m。嘱患者抬头、挺胸、注视前方,完全站稳后方可迈步。每次迈步均要求足跟先着地,再到全足着地、足尖离地,行走过程中要求加大摆臂幅度,由家属喊“1-2-1”口令,让患者按照地面提示线行走,每步均要踩在线上,并注意保持直立姿势及摆臂,足跟着地等细节动作。每次训练30分钟。
骨质疏松症经常被人们认为是“老年病”;很多人根据骨密度检查结果就确诊骨质疏松症并开始治疗了,其中有些人疗效不佳;有些人体检报告中骨密度检查来自手腕、指骨或足跟的测定;有些人认为“骨化三醇”或“钙尔奇D”就是治疗骨质疏松症的药物等等,这些误解就是陷阱,对诊治不利,应该纠正。1、骨质疏松症是一种常见的内分泌代谢疾病,根据病因不同分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症见于老年人和绝经期妇女,而继发性骨质疏松症发生在那些并没有视为骨质疏松高风险的人群,因此,骨质疏松症可不是老年人的“专利”。业已证实,大约30%~60%的男性,超过50%的绝经前女性以及30%的绝经后女性的骨质疏松症源于继发性因素,早期识别与合理处理导致继发性骨质疏松的危险因素,有助于维护骨骼的健康状态。2、原发性骨质疏松症患者治疗前应筛查是否存在继发性因素。内分泌系统疾病,如库欣综合征、性腺功能减退症、甲状旁腺亢进症、甲状腺功能亢进症、糖尿病;消化系统疾病如炎症性肠病、原发性胆汁性肝硬化;风湿免疫病如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎;一些遗传性疾病如囊性纤维化、镰状红细胞贫血;长期应用糖皮质激素、甲状腺激素、GnRH类似物、抗惊厥药、某些化疗药等药物,以及慢性肾功能不全、特发性高尿钙症、神经肌肉病、慢性阻塞性肺疾病、制动、营养不良等临床情况都是继发性骨质疏松症的常见原因。怎样筛查继发性骨质疏松症?美国临床内分泌学会(AACE)推荐筛查的实验室检查包括:全血细胞计数、血生化,包括钙、磷、血清总蛋白、白蛋白、肝酶、碱性磷酸酶、肌酐和电解质;24h尿钙、尿钠、尿肌酐;血清25羟维生素D;睾酮水平(男性),如果上述检查确定或可疑异常,进入下面的筛查:血清促甲状腺素、血清甲状旁腺激素水平、尿游离皮质醇、血沉、血酸碱度、组织型谷氨酰胺转移酶、血清类胰蛋白酶、尿N-甲基组胺、血清蛋白电泳等。3、骨密度检查强调规范技术。世界卫生组织(WHO)建议使用双能X线吸收测定法(BMD)测定脊柱和股骨近端的骨密度作为诊断骨质疏松症及其严重程度的金标准。目前,有些体检机构用其他设备检查手腕、手指、足跟等部位的骨密度,是不能作为诊断依据的。还应注意,BMD也有检查局限性,对(≧80岁)高龄老年人,已有腰椎退行性变化的,骨密度检查可呈现正常。4、钙剂的补给是骨质疏松症的基础治疗之一,但是,不是所有的骨质疏松症都需要补充钙剂。对原发性甲状旁腺亢进高血钙症、其他原因高血钙症、肿瘤性溶骨、维生素D中毒、急性肾功能不全、肾上腺皮质功能不全、结节病等疾病所致骨质疏松症禁用或慎用钙剂,骨质疏松症伴肾结石、高尿钙症、骨软化症、低磷酸盐血症时要慎重补钙,并监测血钙、尿钙水平。5、继发性骨质疏松症的治疗强调病因治疗是根本,其他同原发性骨质疏松症,包括:(1)生活方式干预,包括改变不良生活方式和饮食习惯、运动健身、补充钙剂和维生素D等;(2)抗骨质疏松药物治疗:①骨吸收抑制剂(双膦酸盐);②骨形成促进剂:特立帕肽可以显著提高骨密度。美国骨和矿物质研究专业实践委员会推荐双膦酸盐或特立帕肽作为一线治疗药物。③其他:锶盐(雷奈酸锶)、第三代雌激素受体调节剂(第一代药他莫昔芬、第二代药雷诺昔芬、第三代药艾多昔芬、屈洛昔芬等)、组织蛋白酶K抑制剂(Cuthepsin K)。
风湿病(风湿性疾病或风湿免疫病的简称)患病率较高,误诊误治现象普遍。2009年,北京人民医院栗占国教授在《中华医学杂志》发表述评“类风湿性关节炎在我国的低认知度和高致残率不容忽视”。国内当今,大医院风湿免疫科已不是凤毛麟角,但是,患者非专科就诊、治疗不当的现象仍较多见,很多人对风湿免疫病还是管中窥豹。风湿免疫病的病种多。1983年,美国风湿病联盟将此病概括为全身结缔组织病、血管炎类、脊柱关节病类、与感染相关的关节炎、与代谢、内分泌和血液病相关的风湿病、骨和软骨疾病、遗传和先天代谢异常伴发的风湿综合征、非关节和局部肌肉骨骼病、肿瘤和肿瘤样病、其他各种风湿病等10大类120多种,至今还有10余种未列入ICD-10编码,包括抗磷脂综合征、IgG4相关性疾病、未分化脊柱关节病、自身性炎症综合征(Auto-inflammatory syndrome)、Rhupus综合征、重叠综合征、无肌病性皮肌炎、缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿(RS3PE)、未分化结缔组织病等。风湿免疫病的发病机制复杂。目前认为由于遗传因子、内分泌激素、感染因素、环境因素等导致自身免疫反应启动,诸多免疫细胞和细胞因子接二连三地参与了针对靶器官的免疫反应。大多数患者因关节、骨或肌肉疼痛就诊,检查却表现为多系统受损或以某一系统损害为主,不同患者症状不同,同一患者不同阶段受累器官可能不同。据北京人民医院资料,2002年举行了31次全院内科疑难病例会诊,其中风湿免疫病占39.30%,风湿免疫病相关24.10%,其他疾病36.60%。该病与各科多有联系,例如:心内科:心包积液、高血压可能与系统性红斑狼疮(SLE)、结节性大动脉炎有关;呼吸科:系统性硬化病(SSc)、类风湿性关节炎(RA)、干燥综合症(SS)可引起肺间质病变;消化科:慢性肝病、炎性肠病与自身免疫性肝病、肠系膜血管炎等有关;肾内科:狼疮肾炎可致肾功能不全;血液科:SLE、SS可致骨髓抑制;神经科:血管炎可致外周神经炎,神经性狼疮可致癫痫、精神症状;血管外科:白塞病可致假性动脉瘤;心脏外科:白塞病可致心脏瓣膜病变;妇产科:抗磷脂综合征可致不孕;眼科:SS、强直性脊柱炎(AS)、白塞病可致干眼、虹膜炎等;口腔科:SS可致口干、腮腺肿大等;皮肤科:SLE、皮肌炎(DM)、SS等可引起多种皮疹。风湿免疫病的诊治误区主要是公众低认知率、患者非专科就诊和治疗不规范等。老百姓将关节疼痛都看作“风湿”,是科学普及不足加上一部分不规范的中医的影响导致的认识误区。“风湿”是中医概念,中医是中华文化的瑰宝,值得发掘和研究。但将关节疼痛简单诊断为“风湿”,会造成患者的迷惑。随着社会的进步和民众科学素养的提高,这一误区会逐渐消除。从患者角度看,有病乱投医现象较普遍,2009年北京某三甲医院调查发现,多数患者在骨科和中医科就诊,只有41.80%的患者首诊到风湿免疫科。风湿免疫病早期确诊,早期治疗可以达到较好的疗效,也是关乎预后的关键。不规范的诊断往往伴随着不当治疗,对控制疾病不利或造成不良结果。还有些患者不遵医嘱用药,担心药物的不良反应随意停药,盲目选用“土方”、“验方”或电视、报纸上宣传的药物,造成病情加重。同时必须警惕在社会上确实有让患者上当受骗的假药存在。对于患者来说,应当选择当地正规的公立医院风湿免疫科就诊。从医生角度看,风湿免疫病的早期诊断和治疗方法还有待提高。诊断方面:需要提高临床检查方法的敏感性和特异性,使患者早期确诊;治疗方面:早期治疗、规范治疗、个体化治疗可以较好地控制病情,改善生活质量。国内哪家医院的风湿免疫科最好?2015年,复旦大学医院管理研究所牵头研制的《2015年度中国医院最佳专科声誉排行榜》在上海发布。其中风湿免疫科最佳医院排行可为患者就诊指点迷津。2015年度全国风湿科最佳医院排行榜风湿科医院名平均声誉值1北京协和医院11.6742上海交通大学医学院附属仁济医院8.5893北京大学人民医院8.4534中国人民解放军总医院6.3585南京鼓楼医院5.7796中山大学附属第三医院4.8537四川大学华西医院3.5478第四军医大学西京医院2.7689第二军医大学长征医院1.56810中日友好医院1.495
许多患者及其家属,甚至临床医生都认为脑卒中或脑损伤后的康复是重要的,一些人选择针灸按摩促进恢复,很少会采取进一步的措施,他们认为康复的进程是自然或必然的,那些康复训练可能是浪费时间。临床医学发展到今天,已经积累了很多关于哪些干预是有效的,而哪些干预是无效的临床证据。人们更关注的是科学知识和临床证据的结合,即以循证为基础的临床实践。目前,没有证据支持内科、外科干预能减轻脑卒中后神经损伤的程度,而许多证据表明康复训练可以促进大脑重组,改善患者的结局。神经细胞网络根据输入信息对自身的连接和电生理活性进行调节的过程称为神经可塑性。皮质地形图显示出运动皮质功能可塑性的基础,即:主要运动皮质区的功能结构比传统的描述要复杂的多,有特定的肌肉、关节代表区(肌肉代表区多显示重叠),水平的神经纤维使分散的代表区相互连接,单个皮质脊髓神经元分支到多个运动神经元库等。半个世纪前,神经学家Hebb提出了神经皮质的联络可通过行为经历而重塑的可能性。现代先进的大脑影像技术(功能脑核磁技术fMRI)证实,神经系统在人的一生当中或受伤后,通过活动和行为的经验和学习而不断地进行重塑。有研究报告:右利手的弦乐演奏者,其左手的手指屈伸肌的皮质代表区面积有增加的现象,而且进行有规律的练习可使增大的区域得以保持;使用布莱叶盲文的盲人读者手指的运动感觉皮质代表区面积会扩大,并随阅读活动的程度而波动变化;伦敦市出租车司机的大脑海马区比公交车司机的海马区拥有更多的灰质,因为他们对伦敦迷宫一样的街道更加熟悉,等等。相反,肢体制动或截肢等对活动的限制会导致皮质运动代表区缩小。诸多对脑损伤后人和动物的实验研究,揭示了神经重组和康复过程的关系。在用猴子进行的一系列研究中,研究者对猴子脑皮质的手部运动区制作局部缺血性梗死病灶并观察其影响。研究发现,当猴子脑梗死后没有采取干预措施时,其损伤区域出现进一步的缺失,提示这是由于手部的废用所致。以后的研究发现,当限制猴子使用健手并在日常活动中强制使用患手并进行重复性技巧训练的结果,脑受损区域周围的手功能区有大约10%的增加。进一步的研究是限制猴子健侧手的使用,但是不对患手进行训练,结果脑的手、腕、前臂运动代表区的总面积缩小了。以上结果提示,脑损伤后对肢体的主动使用有利于皮质受损区域周围未受损神经元的存活,同时提示要保持未受损的手代表区及功能恢复,有赖于手的技巧性的使用和反复训练。在对人的研究中也提供了以作业为导向、反复练习为重点的、对肢体有意义的使用有助于脑卒中后功能可塑性的证据。有作者对经过限制健手而训练患手的强迫训练治疗后的受损大脑半球中拇短展肌的输出区域进行测试,发现随着患手完成动作能力的进步,其功能代表区面积显著增大,持续6个月之久,受损一侧大脑半球的功能区面积可恢复到几乎和健侧一样大。还有一些研究结果也支持脑卒中后成人大脑皮质中发生相当大范围的使用依赖性功能重组。专家们假设:脑卒中后在真实生活的作业中反复的练习和训练会是一种关键的刺激,以使剩余脑组织产生新的或更有效的功能性连接。使用促进运动学习或再学习方法的训练和练习可能是形成新的功能性连接的要素。总而言之,损伤后的大脑重组是肯定的。人类和动物的研究提示,脑损伤的恢复存在一种物质基础。虽然缺损组织的大小与预后有对应关系,但是专家提出(Johansson,2000年)“决定功能结局的不仅是剩余神经元的数目,还有他们的功能如何以及他们产生什么样的联系,这些都将决定功能的结局”。康复训练是一个科学规范的过程。必须具备几个要素:一是康复环境。许多证据表明,在一个设计丰富环境中的身体活动和社交的刺激可以促进脑的重组。动物实验显示,饲养在一个有机会进行肢体活动、并可以与其他鼠交流互动的丰富环境里的鼠,在运动作业方面表现得要比那些单独处于一般性的、没有有兴趣的实验环境的鼠好得多。一些关于康复环境的研究认为,如果康复的环境不能完全适合促进身体和心理的活动和社交互动,它就不能算得上具有学习环境的功能。二是康复治疗团队。康复治疗团队包括康复医师、物理治疗师、作业疗法师、言语治疗师、心理治疗师等,目前我国有100多所医学院校设立了康复治疗专业,其中10余所还有硕士教育,毕业后必须经过两年临床实践才能参加国家考试,通过考试并获得康复治疗师执业资格证书上岗。物理治疗师是神经康复的主力,主要通过肌肉骨骼解剖和生物力学原理指导训练,针对患者残障情况设计有效的功能运动,使患者恢复躯体运动功能,适应日常生活活动。康复治疗师不仅具备丰富的专业知识和临床经验,还要有良好的医德医风。三是训练方法。康复训练包括运动疗法、作业疗法、言语治疗等;训练形式包括一对一训练、小组训练、家庭个体化训练等;训练类型包括残障躯体如何恢复生存动作、日常生活活动、优化运动技巧、肌力、耐力以及器械训练等;训练量主要根据患者具体情况设计。四是评估反馈。针对每个患者的情况设计近期、远期训练目标,执行国际通用的标准化评测方法、详细的每日治疗记录并与患者的交流反馈,鼓励患者积极参与训练,不断优化运动能力。总之,在康复训练中,康复治疗师就像老师或教练,通过康复环境并使用更多样化和主动干预的学习方法,帮助和促进患者训练,只有患者主动积极配合训练并自觉自我训练或家庭个体化训练,才能实现康复训练目的。
一、颈椎病诊断的误区颈肩痛的原因很多,运动损伤、长时间低头、久坐且姿势不良、受凉受风以及一些内科疾病等,颈椎病只占其中一小部分。可是,有些人在健康体检或到医院做X线、CT或核磁共振检查后,因为“颈椎骨质增生”、“椎间盘突出”或“椎管狭窄”等,被诊断为“颈椎病”。还有些颈肩痛患者,其颈椎X线片显示有生理曲度变直、骨质增生、椎间隙狭窄等退变现象,就被诊断为“颈椎病”。实际上,在中老年人中,60%~90%的人颈椎都会有退行性变化或“骨刺”。有骨刺、有椎间盘突出和椎管狭窄不等于就是颈椎病,只有当这些变化压迫到神经,且压迫的部位出现了损伤性炎症,刺激神经产生症状,才是患上了颈椎病。诊断颈椎病必须满足三个条件,其一,颈椎病的临床表现(包括症状、体征与病史)是诊断的基础,没有临床表现的颈椎病是不存在的。其二,应当根据患者的临床表现确定进行何种影像学检查;其三,影像学检查结果能够合理解释其与临床表现和异常体征之间的因果关系。综上所述,颈椎退行性改变不等于有颈椎病。单纯依赖CT、MRI等影像学资料不能够诊断颈椎病。二、颈椎病治疗的误区人体进入中老年,颈椎退行性改变或骨刺必然出现,且年龄越大骨刺越多。我们治疗颈椎病,不是治疗骨刺,而是治疗损伤、压迫和炎症。许多人对颈椎病不了解,得知自己颈椎“长了骨刺”就开始紧张焦虑,医生若是告知“骨刺压迫了神经”,更是不知所措,四处寻医问药。殊不知,一些似医非医的投机者,声称专治颈椎骨刺或祖传秘方治疗骨刺,患者难免上当受骗,劳民伤财。如果患上颈椎病,无须着急。应从容不迫了解医院的治疗水平、治疗经验,择优就诊。颈椎病根据病理改变和临床表现,分为神经根型、脊髓型、交感型和椎动脉型四个基本型,两种以上类型同时存在时称为混合型。大多数颈椎病,经过适当休息、颈部制动或牵引,再配合药物治疗和理疗,可以改善颈椎周围组织血液循环、减轻神经水肿、消除炎症反应,从而缓解症状。大量临床经验证实,绝大部分神经根型、交感型和椎动脉型颈椎病通过保守疗法可以缓解甚至治愈。我们从颈椎病的自然病史中观察到,脊髓型以外的各型颈椎病均有一定的自限性,即使不采取特殊治疗手段,有时患者症状也可以逐渐减轻甚至缓解。脊髓型颈椎病是各型颈椎病中最严重的类型,具有较高的致残率,而且病程越长,脊髓损害越重,疗效越差,一旦确诊,应当积极手术治疗。推拿按摩应该慎用。颈椎病的症状是神经结构受到压迫与损伤性炎症刺激产生的。推拿或按摩难免对颈椎施加外力,有可能加重颈椎的不稳定和损伤。对脊髓型颈椎病或者因为发育性颈椎管狭窄,脊髓已接近受压状态的患者,尤其绝对禁止推拿和按摩。这类病例因推拿按摩而发生四肢瘫痪的临床报道已有不少。三、颈椎病的保健建议颈椎的主要作用是支持头颅,保护神经。长时间伏案操作或长时间低头端坐于一种固定姿势,例如低头看手机;或者头颈意外地做某种动作,例如坐车时睡觉突然刹车、相互打斗、推拿正骨、受风受凉等,这些情况都可能使颈椎发生某种程度的慢性劳损或急性损伤,引起颈椎病发作或者颈肩背痛。颈椎保健措施,首先是保持颈部正确姿势,颈部不能长时间处于静止地、强迫地负重姿势;其次,应注意锻炼颈项背肌肉,保持颈部适当的自主活动,还应注意颈部的保护和保暖。当出现颈项痛时,最好是卧床休息或适当限制颈椎负重,口服或外用一些消炎止痛药物,接受适宜的物理治疗或中医针灸等治疗,有利于局部炎症消退,减轻疼痛。
温热疗法是利用加热的各种热源为介质(如水、蜡、泥、中药等)直接接触人体,将热传递至体内的治疗疾病的方法,该疗法又称传导热疗法,是最古老的物理疗法之一。我国战国时期著名医学家扁鹊(公元前407年—310
超声波的发现者是意大利著名的博物学家、生理学家和实验生理学家扎罗·斯帕拉捷(Lazzaro Spallanzani,1729-1799)。他在著名的“蝙蝠试验”中揭示,蝙蝠是靠耳朵对声波的感应辨别方向,为超声波的研究提供了理论基础。1903年,俄国物理学家列别捷夫制成了超声波振荡器,第1次世界大战期间(1914-1918),法国学者郎之万制成了石英晶体超声波发射器,并利用超声反射原理探测水下潜艇获得成功。医学上最早应用超声波是在1929年,德国理疗学家波曼应用超声波治疗坐骨神经痛、肌痛取得了疗效。第2次世界大战后,超声波的实验研究和治疗应用迅速全面发展,在世界上许多国家得到广泛的应用,因而成为现代理疗学的重要组成部分之一。超声波疗法是应用频率在20kHz以上的机械振动波作用于机体以治疗疾病的物理疗法。人体组织结构不同,声阻各异,并在不同组织间构成许多界面。超声波在均匀的人体组织中的传播路径呈直线,但遇上界面则发生折射或反射。传播过程中,超声波对组织产生明显的机械作用、热作用和其它理化反应,在体内引起一系列理化变化,故能调整人体功能,改善或消除病理过程,促进病损组织恢复。临床常用于镇痛、解痉挛;软化瘢痕组织;软组织消炎消肿;与其他物理因子联合应用,如超声间动电疗法、超声中频电疗法、超声药物透入疗法和超声雾化吸入疗法等。一、作用机制1、机械作用超声波依靠介质传播,在组织中直线传播并无反射时称为行波,它使介质中的质点交替地压缩和伸张,产生加速度或减速度。如果传播遇界面则产生反射,若反射界面的距离为1/2波长的倍数,则直射波与反射波相遇形成驻波,其最大振幅为两波振幅之和,最小振幅为两波振幅之差。受力质点不同速度的往复运动使介质发生有节律的疏密变化并形成压力变化对人体组织细胞产生细微的按摩作用,这种细胞层面的按摩可以改变组织细胞的体积,减轻肿胀,改变膜的通透性,促进代谢物质的交换,改变细胞的功能,提高组织细胞的再生能力,治疗局部组织循环障碍性疾病,如营养不良性溃疡。由于超声波的机械作用可以使脊髓反射幅度降低,反射的传递受抑制,神经组织的生物电活性降低,因而有明显的镇痛作用。超声波的机械作用还能使结缔组织延长、变软,用于治疗瘢痕、粘连及硬皮症等。2、温热作用超声波作用于机体时,组织吸收的声能可转化为热能,其在不同组织界面上产热不均匀,但大约80%的热能可被血液循环疏散。实验证明超声波作用下神经组织最易生热,肌肉次之,脂肪组织生热最少。骨与其周围组织的声阻相差很大,故在其界面上生热较多。超声的温热作用可增强血液循环、加强代谢、改善局部组织营养、增强酶的活力、降低肌肉和结缔组织张力、缓解痉挛、减轻疼痛,同时又可降低感觉神经兴奋性起到镇痛作用。但是,如果超声波作用于缺少血液循环、界面层次多的组织时,如眼角膜、晶体、玻璃体、睾丸和骨表面等,热能在局部聚积过多会招致不良后果。3、特殊理化作用 A、弥散作用:超声波可以提高生物膜的通透性,增强其弥散过程,促进膜的物质交换,进而加速代谢,改善组织营养。B、触变作用:超声作用可使凝胶转化为溶胶状态。故可治疗肌肉、肌腱和韧带的退行性变化,改善其脱水状态,增强弹性。对一些病理改变如类风湿性关节病变和关节、肌腱、韧带的退行性病变,以及瘢痕有软化作用。C、空化作用:空化是指超声所致介质中气体或充气间隙形成、发展和波动的动力学过程。它可在体液、细胞悬浮液或组织中发生。在声场的负压相,存在于介质中的空化核迅速膨胀,随即又在正压相突然收缩以致崩溃。这一过程即为瞬间空化,可以导致细胞功能改变,血管通透性增加,胶原张力增加等。D、对生物大分子的聚合、解聚作用:聚合作用是许多相同或相似的分子合成为一个较大的分子的过程。解聚作用是大分子分解为小分子,使大分子化合物粘度下降,分子量减少的过程。E、对氢离子浓度的影响:超声作用可使组织PH向碱性方面转化,可缓解炎症组织局部酸中毒,减轻疼痛。三、治疗作用对结缔组织的作用对有组织损伤的创口,超声波有刺激结缔组织增生、肉芽组织生长的作用。当结缔组织过度增生时,超声波又有软化消散作用,可用于松解粘连,治疗增生性瘢痕、外伤或手术后的粘连、肌腱和腱鞘炎性增厚,以及慢性创口愈合不良等。对皮肤的作用消退炎症引起的水肿,加速外伤或术后血肿的吸收适宜剂量超声波作用可提高皮肤血管的通透性,使皮肤轻微充血,改善皮肤营养,促进真皮再生,增加汗腺分泌。对血管的影响治疗剂量超声波可使血管扩张,血循环加速。低强度超声波可以起周围血管反应性扩张。大剂量超声波对血管不利,可使血管运动神经麻痹,从而造成血液流动停止。有研究发现,大剂量超声时可直接引起血管内皮肿胀,血循环障碍。对神经系统的影响小剂量超声波能使神经兴奋性增高,传导速度加快,减轻神经的炎性反应,促进神经的损伤愈合,提高痛阈,减轻疼痛。因而对周围神经疾病,如神经炎、神经痛,具有明显的镇痛作用。大剂量超声波作用于末梢神经可引起血管麻痹、组织细胞缺氧、继而坏死。中枢神经对超声波显示较高的敏感性,一定剂量之内,超声波作用于大脑可刺激细胞能量代谢,脑血管扩张,血流加快,加速侧枝循环的建立,加速脑细胞功能的恢复;作用于间脑可使心跳加快,血压升高;作用于脊髓可以改变感觉、运动神经传导。对骨骼的影响小剂量超声波可以促进骨骼生长,骨痂形成;大剂量超声波作用于未骨化的骨骼,可致骨发育不全,因此对幼儿骨骺处禁用超声波。对眼睛的影响由于眼的解剖结构特点是球体形态,层次多,液体成份和血循环特点等因素容易热积聚致损伤。大剂量超声可引起结膜充血、角膜水肿甚至眼底改变,对晶体可致热性白内障。还可以引起交感性眼炎。但用小剂量可以促进吸收,改善循环,对玻璃体浑浊、眼内出血、视网膜炎、外伤性白内障等有较好疗效。四、治疗方法1、直接接触法将超声波头直接和治疗部位的皮肤接触治疗。此时在皮肤和声头之间应加耦合剂。 (1)移动法:该法最常用。治疗时声头轻压皮肤,在治疗部位作缓慢移动,移动速度以每秒1-2cm为宜。 (2)固定法:较少采用。将超声波声头以适当压力固定在治疗部位,此法易产生过热而发生“骨膜疼痛反应”,故治疗剂量宜小。2、间接接触法(1)水下法:治疗时将超声波声头和治疗肢体一起浸入36-38℃温开水中,声头与皮肤距离1-5厘米,剂量要比直接接触法稍大。此法常用于不规则的体表,局部痛觉敏感的部位或声头不便直接接触的部位如手指、足趾、踝、肘、溃疡等。(2)辅助器治疗法:常用水枕或水袋法。后者是用薄橡皮膜制成袋,灌满煮沸过的温水,然后再涂接触剂进行治疗,用于面部、颈部、骨关节、前列腺、牙齿、眼等不平之处。3、治疗剂量 治疗强度:超声波对人体作用的大小与所用超声剂量关系密切,剂量大小则取决于仪器输出的超声强度(以 W/cm2计)、作用时间和使用方法(固定法大于移动法)。临床多用低、中等强度,以0.4-1.5W/cm2为宜,水下法、水枕法时强度可稍大。治疗时间:一般不超过15分钟,多选择5-10分钟。固定法要比移动法治疗时间要短。疗程:一般治疗次数5-10次,慢性病15-20次或更多。每日或隔日一次。疗程间隔1-2周。4、适应证 软组织扭挫伤并血肿、乳腺炎、乳汁淤积、颈椎病、运动器官创伤性疾病如腰痛、肌痛、关节周围炎、颞颌关节炎、腱鞘炎、肌腱炎、跟腱炎、退行性骨关节病、血栓闭塞性脉管炎、瘢痕及粘连等;周围神经损伤、神经炎、神经痛、幻肢痛、坐骨神经痛等;慢性创口愈合不良等。5、禁忌证 重症心力衰竭、恶病质、高热、出血性疾病、急性化脓性炎症、局部严重循环障碍、感觉神经异常的局部、孕妇腹部等。